Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby
v zmysle ustanovenia § 8 ods. 1 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v platnom znení.
Dátum narodenia (deň, mesiac, rok)*
Druh požadovanej sociálnej služby*
Forma požadovanej sociálnej služby*
Dátum začatia poskytovania sociálnej služby (deň, mesiac, rok)*
Dĺžka poskytovania sociálnej služby*
Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
Máte k dispozícii právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu?*
Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba
Poznámka: O príjmových pomeroch žiadateľ predloží potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok.
Inštrukcie v prípade úmrtia
Tieto inštrukcie slúžia ako vyjadrenie vôle klienta a majú byť zohľadnené pri zabezpečení prípadnej poslednej rozlúčky.
Údaje o zákonnom zástupcovi, ak žiadateľ nie je spôsobilý na právne úkony
Súhlas na spracovanie osobných údajov fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:
V zmysle § 9 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. v znení neskorších predpisov o ochrane osobných údajov uvedených v tejto žiadosti vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel vyhotovenia súvisiacich dokladov, zmlúv, evidencií a posudku odkázanosti na sociálnu službu zo strany Zariadenia pre seniorov Royal care, n.o. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním sociálnej služby. Súhlas na spracovanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného Royal care, n.o. Žiarska 701/10, 031 04 Liptovský Mikuláš. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v ustanovení § 22 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. O ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.
Vybraný režim kreslenia. Kreslenie vyžaduje myš alebo touchpad. Pre prístupnosť z klávesnice vyberte možnosť Písať alebo Nahrať.
K žiadosti je potrebné doložiť:
Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok
Doklady o majektových pomeroch
Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
Fotokópia Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu
Súhlas so zaradením do registra žiadostí o poskytovaní sociálnej služby
Potvrdenie o bezinfekčnom zdravotnom stave