Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby

v zmysle ustanovenia § 8 ods. 1 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v platnom znení.

Osobné údaje žiadateľa

Údaje o sociálnej službe

Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu

Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba

Údaje o zákonnom zástupcovi, ak žiadateľ nie je spôsobilý na právne úkony

Súhlas na spracovanie osobných údajov fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

V zmysle § 9 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. v znení neskorších predpisov o ochrane osobných údajov uvedených v tejto žiadosti vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel vyhotovenia súvisiacich dokladov, zmlúv, evidencií a posudku odkázanosti na sociálnu službu zo strany Zariadenia pre seniorov Royal care, n.o. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním sociálnej služby. Súhlas na spracovanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného Royal care, n.o. Žiarska 701/10, 031 04 Liptovský Mikuláš. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v ustanovení § 22 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. O ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Čestné prehlásenie

K žiadosti je potrebné doložiť:

1. Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok

2. Doklady o majektových pomeroch

3. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu

4. Fotokópia Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu

5. Súhlas so zaradením do registra žiadostí o poskytovaní sociálnej služby

6. Potvrdenie o bezinfekčnom zdravotnom stave